Human errors related to maintenance and modifications
Laakso, Kari; Pyy, Pekka; Reiman, Lasse (1998-01)
Laakso, Kari
Pyy, Pekka
Reiman, Lasse
01 / 1998
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2014120248768
STUK-YTO-TR : 139
https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2014120248768
STUK-YTO-TR : 139
Tiivistelmä
Inhimillisen luotettavuuden analysointi ydinvoimalaitoksissa on perinteisesti keskittynyt ihmisen suorituskyvyn
tutkimiseen häiriötilanteissa. Eräät tutkimukset ja tapahtumat ovat toisaalta osoittaneet,
että häiriöitä edeltävät kunnossapitovirheet voivat vaikuttaa häiriön vakavuuteen esimerkiksi estämällä
turvallisuuden kannalta tärkeän laitteiston toiminnan tarvetilanteessa. Erityisesti moninkertaiset
turvallisuusjärjestelmien viat (dependent failures) voivat merkittävästi vaikuttaa reaktorisydämen
vaurioitumisen todennäköisyyteen.
Tutkimuksen ensimmäinen tavoite oli tunnistaa ja tuottaa esimerkkejä moninkertaisista inhimillisistä
virheistä, jotka ovat läpäisseet laitoksen moninaiset turvallisuuden puolustusrakenteisiin kuuluvat
virheiden havaitsemis- ja tarkastusprosessit. Toinen tavoite oli tuottaa turvallisuuteen liittyviä tunnuslukuja
kuvaamaan ja ennakoimaan kunnossapidon tehokkuutta. Yleisempi tavoite oli tunnistaa
tarpeita kunnossapidon ja sen suunnittelun laadun kehittämistä varten.
Käyttökokemusanalyysin alkuvaiheessa etsittiin kunnossapidon yhteydessä tunnistettavia inhimillisiä
virheitä käymällä läpi noin 4400 vika- ja korjausraporttia sekä erikoisraportteja kahdelta saman
laitospaikan ydinvoimalaitosyksiköltä vuosina 1992–94. Erityisesti pyrittiin etsimään moninkertaisia
inhimillisiä virheitä, koska ne seuraamuksiltaan ovat yleensä kaikkein vakavimpia.
Syvällinen perussyyanalyysi tehtiin 14 inhimilliselle moninkertaiselle virheelle, jotka käytiin läpi
haastatteluina laitoksella kunnossapitotyönjohtajien kanssa ja analysoitiin seikkaperäisesti. Kunnossapidon
yhteydessä havaitut yksittäisvirheet tutkittiin yksinkertaisemman menettelyn avulla. Tulokset
esitettiin virheiden jakaumina muunmuassa sen suhteen, missä käyttötilassa virheet oli tehty ja
missä havaittu; missä käyttö- ja työtilanteissa virheet oli havaittu sekä, missä laite- ja virhetyypeissä
niitä oli esiintynyt. Tilastot esitettiin erikseen kunnossapidon yhteydessä esiintyneille yksittäis- ja
satunnaisvirheille. Satunnaisvirheiden osalta tehtiin myös oman käyttöorganisaation suorittamien
tarkastusten ja käyttötoiminnan kokeiden heikkouksia koskevia havaintoja.
Lähtöaineistona käytettyjen laitoskohtaisten kunnossapitoraporttien määrä oli suuri ja havainnoista
keskusteltiin yksityiskohtaisesti laitoksen kunnossapitohenkilöstön kanssa. Tulosten mukaan instrumentointi
on muuta kunnossapitotoimintaa alttiimpaa inhimillisille virheille, joista pääosa on peräisin
vuosihuoltoseisokkijaksoilta, ja joista noin puolet havaittiin saman seisokin aikana kuin ne tehtiin.
Laitosmuutokset aiheuttavat huomattavan paljon yhteisvikoja. Satunnaisvirheiden määrää voidaan
jatkossa vähentää parantamalla muutostyöprojektien koordinointia ja katselmointia, sekä asennustarkastuksia,
koulutusta ja käyttöönotto-ohjelmia.
tutkimiseen häiriötilanteissa. Eräät tutkimukset ja tapahtumat ovat toisaalta osoittaneet,
että häiriöitä edeltävät kunnossapitovirheet voivat vaikuttaa häiriön vakavuuteen esimerkiksi estämällä
turvallisuuden kannalta tärkeän laitteiston toiminnan tarvetilanteessa. Erityisesti moninkertaiset
turvallisuusjärjestelmien viat (dependent failures) voivat merkittävästi vaikuttaa reaktorisydämen
vaurioitumisen todennäköisyyteen.
Tutkimuksen ensimmäinen tavoite oli tunnistaa ja tuottaa esimerkkejä moninkertaisista inhimillisistä
virheistä, jotka ovat läpäisseet laitoksen moninaiset turvallisuuden puolustusrakenteisiin kuuluvat
virheiden havaitsemis- ja tarkastusprosessit. Toinen tavoite oli tuottaa turvallisuuteen liittyviä tunnuslukuja
kuvaamaan ja ennakoimaan kunnossapidon tehokkuutta. Yleisempi tavoite oli tunnistaa
tarpeita kunnossapidon ja sen suunnittelun laadun kehittämistä varten.
Käyttökokemusanalyysin alkuvaiheessa etsittiin kunnossapidon yhteydessä tunnistettavia inhimillisiä
virheitä käymällä läpi noin 4400 vika- ja korjausraporttia sekä erikoisraportteja kahdelta saman
laitospaikan ydinvoimalaitosyksiköltä vuosina 1992–94. Erityisesti pyrittiin etsimään moninkertaisia
inhimillisiä virheitä, koska ne seuraamuksiltaan ovat yleensä kaikkein vakavimpia.
Syvällinen perussyyanalyysi tehtiin 14 inhimilliselle moninkertaiselle virheelle, jotka käytiin läpi
haastatteluina laitoksella kunnossapitotyönjohtajien kanssa ja analysoitiin seikkaperäisesti. Kunnossapidon
yhteydessä havaitut yksittäisvirheet tutkittiin yksinkertaisemman menettelyn avulla. Tulokset
esitettiin virheiden jakaumina muunmuassa sen suhteen, missä käyttötilassa virheet oli tehty ja
missä havaittu; missä käyttö- ja työtilanteissa virheet oli havaittu sekä, missä laite- ja virhetyypeissä
niitä oli esiintynyt. Tilastot esitettiin erikseen kunnossapidon yhteydessä esiintyneille yksittäis- ja
satunnaisvirheille. Satunnaisvirheiden osalta tehtiin myös oman käyttöorganisaation suorittamien
tarkastusten ja käyttötoiminnan kokeiden heikkouksia koskevia havaintoja.
Lähtöaineistona käytettyjen laitoskohtaisten kunnossapitoraporttien määrä oli suuri ja havainnoista
keskusteltiin yksityiskohtaisesti laitoksen kunnossapitohenkilöstön kanssa. Tulosten mukaan instrumentointi
on muuta kunnossapitotoimintaa alttiimpaa inhimillisille virheille, joista pääosa on peräisin
vuosihuoltoseisokkijaksoilta, ja joista noin puolet havaittiin saman seisokin aikana kuin ne tehtiin.
Laitosmuutokset aiheuttavat huomattavan paljon yhteisvikoja. Satunnaisvirheiden määrää voidaan
jatkossa vähentää parantamalla muutostyöprojektien koordinointia ja katselmointia, sekä asennustarkastuksia,
koulutusta ja käyttöönotto-ohjelmia.
Kokoelmat
- STUKin omat sarjajulkaisut [2304]